様式第２６号（第１９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　様
実施機関名　　　　　　　　　

利用停止決定等期限特例延長通知書

　　　　年　月　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。

１　利用停止請求に係る保有個人情報の内容		
２　法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
３　利用停止決定等をする期限	年　　月　　日	
４　所管課等	
電話　　　　　　　　内線