様式第２５号（第１９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　様
実施機関名　　　　　　　　　

利用停止決定等期限延長通知書

　　　　年　月　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。

１　利用停止請求に係る保有個人情報の内容		
２　延長後の期間	日（利用停止決定等の期限　　　年　　月　　日）	
３　延長の理由		
４　所管課等	
電話　　　　　　　　内線