様式第２２号（第１７条関係）

保有個人情報利用停止請求に係る委任状

(代理人)　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記

１　委任する権限（□内にチェックを入れてください。）
□　個人情報の利用停止請求を行う権限
□　利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
□　利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
□　利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び当該個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

２　委任理由
　	

　　　　年　　月　　日

(委任者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注　１　全ての項目は、原則委任者本人が記入してください。
２　以下のいずれかの措置を執ってください。
⑴　委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付する。
⑵　委任者の運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可とする。）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを添付する。