様式第２０号（第１６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様
実施機関名　　　　　　　　　　

訂正請求事案移送通知書

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

１　訂正請求に係る保有
個人情報の内容		
２　移送をした日	年　　月　　日	
３　移送の理由		
４　移送先の行政機関の長等	（行政機関の長等の名称）

（連絡先）
　担当組織名
　担当者名
　所在地
　電話番号	
５　所管課等	
電話　　　　　　　　内線	
６　備考