様式第１８号（第１５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様
実施機関名　　　　　　　　　　　

訂正決定等期限延長通知書

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。

１　訂正請求に係る保有個人情報の内容		
２　延長後の期間	日(訂正決定等期限　　　　年　　月　　日)	
３　延長の理由		
４　所管課等	
電話　　　　　　　　内線