様式第１３号（第１０条関係）

開示実施方法等申出書

年　　月　　日
　　　　　　　　様

申出者　　　　　　　　　　　　
（名称・代表者氏名）
住　　所　　　　　　　　　　　
（所在地）
電話番号　　　　　　　　　　　

個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定により、次のとおり申出をします。

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号
日　　付

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の内容	実　施　の　方　法	
	⑴　閲　　　覧	□全部
□一部
(　　　　　　　　)	
	⑵　視　　　聴	□全部
□一部
(　　　　　　　　)	
	⑶　写しの交付
　（写しの送付を含む。）	□全部
□一部
(　　　　　　　　)	

３　開示の実施を希望する日　　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　写しの送付の希望の有無　□希望する（同封する郵便切手等の額　　　円）　
□希望しない

５　所管課等　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　内線