様式第１１号（第８条関係）

第三者開示決定等意見書

年　　月　　日

　　　　　　　　　様

（ふりがな）
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

　　　　年　月　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
１　開示請求に係る保有
個人情報の内容		
２　開示決定等に関して
の御意見	
□　保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□　保有個人情報を開示されることについて支障がある。

⑴　支障(不利益)がある部分

⑵　支障(不利益)の具体的理由

	
３　連　絡　先