様式第１０号（第８条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

実施機関名　　　　　　　　　　　

第三者意見照会書（法第８６条第２項関係）

あなた（貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定により、御意見を伺うことにしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報の開示決定等について御意見があるときは、同封の第三者開示決定等意見書を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
１　開示請求に係る保有個人情報の内容		
２　開示請求の年月日	年　　月　　日	
３　法第８６条第２項各号の規定の適用区分及びその理由	適用区分　□第１号　　□第２号
（適用理由）
	
４　開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなた（貴社等）に関する情報の内容		
５　意見書の提出先	
電話　　　　　　　　内線	
６　意見書の提出期限	年　　月　　日