様式第４号（第５条関係）
養育支援訪問事業支援計画書
作成日　　年　　月　　日
作成者氏名
世帯構成	氏名	続柄	生年月日	年齢	備考	
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
住所		電話番号		
				
養育者の状況	妊娠（　　　週）　・　産後（　　箇月　　日）　・ いずれも該当しない	
当該世帯に必要な支援に○をつける。	
子どもの
状　　況		子どもの成長発達に合わせた適切な養育行動をとることができる。	
		養育者と子どもの愛着形成を促す（かかわり方の具体的な説明）。	
		子どものかかわりを学ぶ機会・支援がある。	
		親子で出掛ける場がある（子育て支援センター、育児サークル等）。	
		（子ども）定期的な医療機関等のかかわりがある。	
養育者の
状　　況		配偶者からのサポートがある（相談者・育児の協力者として）。	
		配偶者以外にも相談者がいる。	
		育児や家事に協力できる人やサービスがある。	
		経済的に安定する（保育園利用、家計相談等公的機関へのつなぎ）。	
		養育者が精神的に安定する方法がある。	
		（養育者）定期的な医療機関等のかかわりがある。	
そ の 他			
サービス
利用状況		未熟児養育医療		養育者の訪問看護		母子相談	
		短期入所型産後ケア事業		児童扶養手当		親子教室	
		産後ケア応援券		子育て短期支援事業		新生児訪問	
		子の訪問看護		ファミリーサポートセンター			
支援機関		児童相談所		女性家庭生活支援相談員		川薩保健所	
		保育園・幼稚園・認定こども園		地域子育て支援センター		医療機関	
		なないろ相談室					
特記事項	　　　　　　　	
支援期間
（予定）		月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで