様式第３号（第５条関係）

養育支援訪問事業支援連絡票

利用者氏名		父・母・その他（　　　　　）	
対象家庭の状況（該当項目に〇をつけてください。）	
家庭の状況		ひとり親である。	
		経済的に困窮している。	
		身近に相談者（支援者）がいない。	
		多胎である。	
		子どもの数が４人以上である。	
		家が片付いていない。	
		夫婦不和である。	
		養育者が病気である。（病名；　　　　　　　　　　　）	
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
養育者の状況		精神的に不安定である。	
		慢性疾患や障害がある。	
		理解力・育児知識が不足している。	
		子どもの扱いが乱暴又は無関心である。	
		育児不安が強い。	
		養育者（父又は母）の年齢が１０代である。	
		極端に表情が暗い（沈んだ様子である。）。	
		アルコールの臭いがする（　父　・　母　）。	
		打撲等のアザが多い。	
		人前で大声を出して怒り、子どもを叩く。	
		被虐待歴がある（　父　・　母　）。	
		望まない妊娠である。	
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
子どもの状況		発育不良、発達の遅れがある。	
		慢性疾患や障害がある。	
		清潔にされていない。	
		低出生体重児である。	
		健診未受診である（ １箇月 ・ ３箇月 ・ ６箇月  ）。	
		予防接種が未接種である。	
		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
所見	支援の必要性、連絡事項等