様式第１号（第５条関係）

養育支援訪問事業利用同意書

年　　月　　日
薩摩川内市長　　様

利用者　住　　所　　
氏　　名　
電話番号　

薩摩川内市養育支援訪問事業（保健師・助産師の派遣）の利用について同意します。
相談したい内容	記入欄	内容	
		妊産婦の心身の不調について相談したい。	
		赤ちゃんの成長発達について相談したい。	
		育児の仕方について相談したい。	

その他	
利用中のサービス	記入欄	名称	記入欄	名称	記入欄	名称	
		未熟児養育医療		養育者の訪問看護		母子相談	
		短期入所型産後ケア事業		児童扶養手当		親子教室	
		産後ケア応援券		子育て短期支援事業		新生児訪問	
		子の訪問看護		ファミリーサポートセンター			

相談中の機関		児童相談所		女性家庭生活支援相談員		川薩保健所	
		保育園・幼稚園・認定こども園		地域子育て支援センター		医療機関	
		なないろ相談室					
※　該当するものに○をつけてください。