様式第3号(第19条関係)

公有財産所管換引継書

　下記のとおり公有財産の引継ぎをしました。

　　　　　　年　　月　　日

引渡者　　　　課所の長　　　　　　　　　　
引受者　　　　課所の長　　　　　　　　　　

記

1　引継物件(土地・建物)
施設名称	　	
所在地	　	
数量	m2　　
〔　　　　　　　　　　　m2〕	
形質	　	
評価額	　	
目的外使用許可等	　	
2　引継理由
3　添付書類
備考　1　数量欄は、土地については公簿面積及び実測面積を、建物については、建床面積及び延床面積を記載すること。
　　　2　形質欄は、土地については台帳地目及び現況地目を、建物については構造を記載すること。
　　　3　評価額は、固定資産評価額とすること。
　　　4　本書は2部作成し、当該課所の長が各1部を保管する。
　　　5　目的外使用許可等欄については、その内容を記入し、別途引継ぎを行うこと(貸付の場合を含む。)。
　　　6　引継物件の引渡し及び引受けが完了したときは、公有財産(土地・建物)異動通知(第1号様式)に本書の写しを添付し財産マネジメント課(地域振興課)へ提出すること。