様式第2号(第5条関係)
職員等公務災害見舞金加算申請書

　薩摩川内市長　　　　　様

　下記の災害については、薩摩川内市職員等公務災害見舞金支給条例施行規則第5条の規定により申請します。	申請年月日	年　　月　　日	
	申請者職氏名	
	
被災職員等に関する事項	所属	　	
	職名	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日(　　歳)	
	適用法律又は条例名	　	
	認定又は決定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	負傷又は発病年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	障害等級	第　　　　級　　　　号	
	障害の部位及び程度	　	
	既存障害とその程度	第　　　　級　　　　号	
	治ゆ年月日	年　　　　月　　　　日　　　	

見舞金の加算申請理由