様式第1号(第4条関係)
職員等公務災害見舞金請求書

　薩摩川内市長　　　　　様

　　下記の見舞金を請求します。	請求年月日	年　　月　　日　	
	請求者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
	(死亡の場合)	死亡職員等との続柄	　	
請求金額　　　　　　　　　　　　円	請求理由	□　死亡
□　障害	
被災職員等に関する事項	所属	　	
	職名	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　　日(　　歳)　	
	適用法律又は条例名	　	
	認定又は決定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	負傷又は発病年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
	障害等級	第　　　　級　　　　号	
	障害の部位及び程度	　	
	既存又は変更前の障害等級	第　　　　級　　　　号	
	治ゆ年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
災害の概要	
添付書類	

死亡見舞金の場合の受給権者	氏名	生年月日	死亡職員等との続柄	
	(代表者)	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

送金希望の場合	振込先	銀行
(金庫)	支店	※　受理	年　　月　　日	
	預金科目	□	普通預金	□	当座預金	※　決定	年　　月　　日	
	口座番号	　	※　通知	年　　月　　日	
	口座名義	　	※	決定金額	年　　月　　日	
　(添付書類等)
1　死亡の場合
　(1)　地方公務員災害補償基金その他の公務災害補償の実施機関が行った認定等の写し
　(2)　請求者と死亡職員との続柄及び生計維持関係を明らかにすることのできる書類
　(3)　その他必要と認める書類
2　障害の場合
　　　地方公務員災害補償基金その他の公務災害補償の実施機関が行った障害補償決定通知書の写し
3　その他
　　請求者は、※印の欄には記入しないこと。該当する□にレ印を記入すること。