別記様式(第4条関係)
営利企業等従事許可申請書

年　　月　　日　
　　任命権者
　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
申請者　職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　営利企業等の従事制限に関し、薩摩川内市営利企業等の従事制限に関する規則第4条の規定に基づき次のとおり申請します。
　1　従事しようとする業務の内容
　　ア　事務、事業所の名称等
　　イ　役職名又は事務の具体的内容	
　2　従事する時間又は期間
　　ア　勤務時間外に従事する時間
　　イ　勤務時間内に従事する時間	
　3　報酬又は所得額　　有給(　　)　　無給(　　)
　　 年額　　　　　　円、月額　　　　　　円、日額　　　　　　円	
　4　兼務期間　自　　年　　月　　日
　　　　　　　 至　　年　　月　　日	
意見