様式第10号(第13条関係)
危険物許可証等再交付申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　(電話　　　　)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
設置場所	　	
再交付の許可証等の種類	設置(変更)許可証・タンク検査済証・保安検査済証	
製造所等	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
	許可年月日	年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
	許可番号	第　　　　　号	検査番号	第　　　　　号	
タンク	類別	　	
	容量	　	
申請の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。