様式第9号(第10条関係)
収去票

収去日時	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　分	
収去場所	　	
収去物件の所有者等の住所及び氏名	　	
収去する危険物品名及び数量	　	
収去の目的及び収去後の措置	　	
その他参考事項	　	発行番号	第　　号	

　消防法第16条の5第1項の規定に基づいて上記のとおり収去します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　収去者
　　　　　　　　　　　　　　　　薩摩川内市消防局

　　　　　　　　　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　階級　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印