様式第6号(第10条関係)
設置者等変更届出書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　(電話　　　　)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　号	検査番号	第　　　　　号	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	第　　　　類
	　	指定数量の倍数	
倍	
変更事由発生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
変更内容	変更の理由	　	
	1　氏名

2　名称

3　地名地番	新	　	
		旧	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　変更内容の欄には該当する番号を○で囲むこと。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。