様式第3号(第3条関係)
危険物製造所等設置・変更許可の取下げ届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　(電話　　　　)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日及び許可番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	第　　　　類
	指定数量の倍数	
倍	
取下げの理由	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	

備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　設置(変更)許可証及び設置(変更)許可申請書を添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。