様式第７号（第６条関係)
　　年　　月　　日
薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所　在　地
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所　指定更新申請書
介護保険法に規定する事業所に係る指定更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　　請　　者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の
所在地	(郵便番号　　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		Ｅ－ｍａｉｌ		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	
生年
月日	　	
				氏名			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　　)	
事　　　業　　　所	事業等の種類		
	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		Ｅ－ｍａｉｌ		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき。	
	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		Ｅ－ｍａｉｌ		
管理者	フリガナ		生年
月日		
	氏名				
	住 　　　所	(郵便番号　　　　　　　　)	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
現に受けている指定の有効期間満了日	　	
誓約書	別添のとおり	
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	別添のとおり	
備考　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。