様式第6号(第5条関係)

年　　月　　日　

　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

指定辞退届出書

　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
　注　指定を辞退する日の1箇月前までに届け出てください。