様式第5号(第4条関係)

年　　月　　日　

　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

廃止・休止・再開届出書

　次のとおり事業の廃止・休止(再開)をします(しました)ので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止・休止(再開)しようとする(した)事業所	名称	　	
	所在地	　	
サービスの種類	　	
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止(再開)しようとする(した)年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止しようとする理由	　	
現にサービスを受けている者に対する措置	　	
休止の予定期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
　備考　事業の再開に係る届出にあっては、省令に定める当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。