様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日
薩摩川内市長　　　　　　　　様

所　在　地
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所　指定申請書

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　　請　　者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　　　)
	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
		Ｅ－ｍａｉｌ		
	代表者の
職名・氏名・
生年月日	職名	　	フリガナ	生年
月日	　	
				氏　名			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　　　)
	
指定を受けようとする事業所の種類	事業所等の
所在地	(郵便番号　　　　　　　　　)
	
	同一所在地において行う事業の種類	指定申請
対象事業
(該当事業に〇)	既に指定を受
けている事業
(該当事業に〇)	指定申請をす
る事業の開始
予定年月日	様式	
	地域密着型サービス	夜間対応型訪問介護	　	　	　	　	
		認知症対応型通所介護	　	　	　	　	
		小規模多機能型居宅介護	　	　	　	　	
		認知症対応型共同生活介護	　	　	　	　	
		地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	　	　	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	　	　	
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護	　	　	　	　	
		看護小規模多機能型居宅介護	　	　	　	　	
		地域密着型通所介護					
	地域密着型
介護予防
サービス	介護予防認知症対応型通所介護	　	　	　	　	
		介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	　	　	
		介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	　	　	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(既に指定を受けている場合)	
指定を受けている他市町村名		
医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　		

備考１　「指定申請対象事業」及び「既に指定を受けている事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
２　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。
３　既に指定地域密着型サービス事業所の指定を受けている事業者が、指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」、「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」、「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」、「当該申請に関する事項」、「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」、「介護支援専門員の氏名及び登録番号」及び「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて届出を省略できます。
また、既に指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、指定地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます。