様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

事前協議書

　薩摩川内市における地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの事業を計画しておりますので、別表のとおり協議します。

事前協議書(別表)
申請者	法人名	　	
	事業所名(予定)	　	
	申請予定サービス	　	
	設置予定地
(生活圏域)
※都市計画法上の用途区分	薩摩川内市
(　　　　　　　　)　圏域
□市街化区域　　　□市街化調整区域
□その他(　　　　　　　)	
	地域介護福祉空間整備等交付金	□交付申請を予定している。
□交付申請は予定していない。	
	備考	　	

1　申請(予定)者の意向	
　	(1)	申請予定サービス(事業所)における運営の理念・方針について	　	
	(2)	設置予定地域(生活圏域)における申請予定サービスの必要性について	　	
	(3)	利用者(入居者)の尊厳の保持を図るためのケアマネジメントの考え方について	　	
	(4)	法人として介護保険事業における実績の有無(できるだけ詳細に)	　	
	(5)	申請予定圏域の施設や在宅サービスとの連携について	　	

2　設置・運営計画	
　	(1)	事業開始予定日	年　　月　　日	
	(2)	土地の所有者名
建物の所有者名	土地：
建物：	
	(3)	家族・地域との交流及び連携について	　	
	(4)	協力医療機関名及び連携・支援について	　	
	(5)	建物の防火等に関する意識・取組について	　	
3　職員・ケアの体制について	
　	(1)	職員に対する研修計画、人材の確保・育成への配慮について	　	
	(2)	個人情報の保護、リスクマネジメントへの見解について	　	
4　従事予定者の経歴
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(1)	申請者の経歴	　	　	
	(2)	管理者の経歴	　	　	
	(3)	従事職員の経歴