様式第57号(第50条関係)
介護保険料減免理由消滅申告書
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別		
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
消滅理由	　	
　薩摩川内市長　　　　様

　上記のとおり、　　　　年度分介護保険料の減免理由の消滅を申告します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　電話番号　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名