様式第55号(第50条関係)
介護保険料減免申請書
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者	住所	　	
	氏名	　	
　薩摩川内市介護保険条例第12条の規定により、介護保険料の減免を申請します。
具体的理由	
　	
　	
　	
　	
年度	収納番号
(被保険者番号)	年額	減免対象期別保険料額	
			期別	保険料額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
現況申立事項
被保険者住所	　	
被保険者氏名	　	
所得状況等	職業	勤務先	年収見込額	所有資産の状況	
	　	　	　	　	
世帯状況	続柄	氏名	性別	年齢	職業	年収見込額	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
※　減免を受けようとする事由を証明する書類を添付してください。
※　この申請は、納入期限前7日までに提出してください。
※　収入見込額及び所有資産の状況は、正確に記入してください。