様式第53号(第49条関係)
介護保険料徴収猶予申請書
年　　月　　日　　
　薩摩川内市長　　　　様
申請者	住所	　	
	氏名	　	
　薩摩川内市介護保険条例第11条の規定により、介護保険料の徴収猶予を申請します。
具体的理由	
　	
　	
　	
　	
年度	収納番号
(被保険者番号)	年額	徴収猶予対象期別保険料額	
			期別	保険料額	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
現況申立事項
被保険者住所	　	
被保険者氏名	　	
所得状況等	職業	勤務先	年収見込額	所有資産の状況	
	　	　	　	　	
世帯状況	続柄	氏名	性別	年齢	職業	年収見込み額	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
※　徴収猶予を受けようとする事由を証明する書類を添付してください。
※　この申請は、納入期限前7日までに提出してください。
※　収入見込額及び所有資産の状況は、正確に記入してください。