様式第46号(第46条関係)
介護保険要介護認定等申請受理通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
薩摩川内市長　　　　　　　　　　
　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので、通知いたします。
　なお、下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する未納医療保険料等がある場合には、指定期日までに薩摩川内市役所までお知らせください。
　　　　指定期日：　　　　年　　月　　日
要介護(更新)認定等の申請を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	住所	〒	
	介護保険被保険者番号	　	
	申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　状態変更認定申請　　4　その他(　　　　)	
	申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	
加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号