様式第43号(第45条関係)
介護保険給付額減額免除申請書
　薩摩川内市長　　　　様
　次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名		本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者番号			
個人番号			
被保険者氏名	フリガナ	
		
生年月日	年　　月　　日	性別	　	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

※　介護保険被保険者証及び介護保険法第69条第1項ただし書に規定する政令で定める特別の事情(世帯の生計を維持する者の災害等による著しい損害等、又は死亡・心身の重大な障害・長期入院)がある場合には、その旨を証明する書類を添付してください。