様式第37号(第39条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
　　薩摩川内市長　　　　様
　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名		本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　	

被保険者番号		　	
個人番号			
被保険者氏名	フリガナ	
		
生年月日	年　　月　　日	性別		
住所	〒

電話番号　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院　4　その他	
	＊著しい減少の場合は　4その他を選択、完納の場合は選択不要