様式第31号(第36条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ		保険者番号		
被保険者氏名		被保険者番号		
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別		
住所	〒　　　―

電話番号(　　)　　―　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　　―

電話番号(　　)　　―　　　　	
入所年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　薩摩川内市長　　　　様

　上記のとおり特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。なお、認定の決定に関して、私の世帯について必要な課税書類を閲覧することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名	

電話番号(　　)　　―　　　　	
市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
　年　月　日から		
有効期限		
　年　月　日まで