様式第26号(第31条関係)

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額申請書
フリガナ		保険者番号		
被保険者氏名		被保険者番号		
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　	
認定証を特定介護保険施設等に提出できなかった理由	　	
特定介護サービスを受けた特定介護保険施設等の名称及び所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
食事の提供に要する費用及び居住等に要する費用として支払った金額	円　	
居住(滞在)していた期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて食費及び居住費(滞在費)に係る負担限度額差額の支給を申請します。なお、支給の決定に関して、私の世帯について必要な課税資料を閲覧することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名	
注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
9　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
市記入欄
領収証確認欄	備考