様式第21号(第28条関係)
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	年度	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	(保険者等記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　生	性別	　	個人番号		
氏名	　					計算期間の始期及び終期	年　　月　～　　年　　月	
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1　世帯主
2　擬制世帯主
3　世帯員	　	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
支給方法	 口座管理番号	 振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座管理番号	
1　窓口払い
2　口座振込				　	　	　	　		　	　	　	1　普通預金
2　当座預金
9　その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
	　																					　	
　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
保険者加入歴	1	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　			
	2	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　			
	3	　	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	　			

　　　　　　　　　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様
　①　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。
　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
　※　自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
　　　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。	　　　　　年　　　月　　　日
住所　〒　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請(代表者)者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　	　	枚中	　	枚目