様式第19号(第26条関係)
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
(　　　年　　　月分)
フリガナ	　	保険者番号		
被保険者氏名	　	被保険者番号		
		個人番号		
生年月日	年　　月　　日生	性別		
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。なお、認定の決定に関して私の世帯について必要な課税資料を閲覧することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話番号
申請者
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　被保険者との関係	
注意・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービスの支給ができない場合があります。
　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
9　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ

口座名義人	　	
		　	
　市記入欄
区分	世帯集約番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
				(所得分布の状況等を把握)	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合