様式第17号(第24条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書	
　	フリガナ		保険者番号		　	
	被保険者氏名		被保険者番号			
			個人番号			
	生年月日	年　　月　　日生	性別			
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
	福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	円	年　月　日		
	　	　	円	年　月　日		
	　	　	円	年　月　日		
	福祉用具が必要な理由	　		
	薩摩川内市長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　住所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　氏名		
注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	　	
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人