様式第16号(第17条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書

(　　　年　　　月分)	
　	フリガナ		保険者番号		　	
	被保険者氏名		被保険者番号			
			個人番号			
	生年月日	年　　月　　日生	性別			
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	支払金額合計	円　　		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
	　薩摩川内市長　　　　　　　　　様

　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特定入所者介護(介護予防)サービス費又は特例特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名		
　注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護介護予防提供証明書も併せて添付してください。
　　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振替依頼欄	銀行
農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
9　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ

口座名義人	　		
			　		
　市記入欄	
　	区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無