様式第5号(第5条関係)
介護保険被保険者証等再交付申請書
　薩摩川内市長　　　　　様
　次のとおり申請します。
　	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要
被保険者	被保険者番号			
	個人番号			
	フリガナ			
	被保険者氏名		生年月日	年　　月　　日	
			性別		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

再交付する証明書等	□　1　被保険者証
□　2　資格者証
□　3　受給資格証明書
□　4　負担限度額認定証
□　5　利用者負担減免認定証
□　6　特定負担限度額認定証
□　7　旧措置入所者利用者負担額減免認定証
□　8　負担割合証	

申請の理由	□紛失・焼失　□破損・汚損　□未着　□その他(　　　　　　)	
※　第2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)は、以下も記入してください。
加入医療保険	保険者名称	　	
	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	記号番号	記号	　	番号