様式第1号(第2条関係)
介護保険資格取得・異動・喪失届
薩摩川内市長　　　　様
次のとおり届け出ます。	受付	入力	
	　	

届出人氏名	　	　	資格異動年月日	　	
			取得・異動・喪失　　年　　月　　日	
届出人住所	〒
電話番号　　　　　			
			　	
届出日
年　　月　　日	異動日
年　　月　　日		取得事由	喪失事由	異動事由	
			市内転入
職権復活
65歳到達
適用除外非該当
その他取得	市外転出
職権喪失
死亡
適用除外該当
その他喪失	氏名変更
住所変更
世帯変更	
届出事由					
新住所　〒					
旧住所　〒					
		　	
本年1月1日の住所			
氏名	生年月日	性別	続柄	被保険者番号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備考	
				個人番号				
フリガナ	　		世帯主		有・無	有・無	　	
								
フリガナ	　		　		有・無	有・無	　	
								
フリガナ	　		　		有・無	有・無	　	
								
フリガナ	　		　		有・無	有・無	　	
								
フリガナ	　		　		有・無	有・無