様式第２４号(第２９条関係)
介護保険負担限度額認定申請書
　　年　　月　　日
薩摩川内市長　　　　　　　　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		介護保険被保険者番号												
被保険者氏名		個人番号													
		性　　別		
生年月日		
住所		
	連絡先	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）		
	連絡先	
 入　所（院）
年月日（※）		(※)ショートステイを利用している場合は、ご利用中の在宅介護支援事業所を記入してください。
介護保険施設に入所（院）していない場合は記入不要です。	
			
配偶者の有無(※)	有・無	(※)左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		個人番号													
	住所		
		連絡先	
	本年１月１日現在の住所（現住所と異なる場合）		
			
	課税状況	市町村民税　　　　　　　　　課　税　　・　　非課税	
			
収入等に関する申告	□	①生活保護受給者/②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額８０万円以下です。
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年間８０万円超１２０万円以下です。	
	□	⑤市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と【遺族年金※・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額１２０万円を超えます。	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が②の場合　１，０００万円（夫婦２，０００万円）、③の場合６５０万円（夫婦１，６５０万円）、④の場合５５０万円（夫婦１，５５０万円）、⑤の場合５００万円（夫婦
１，５００万円）以下です。※第２号被保険者の場合：預貯金、有価証券等の金額の合計が１，０００万円（夫婦２，０００万円）以下です。	
	預貯金額	夫婦
　　　　円	有価証券
（評価概算額）	　　　　円	その他
（現金・負債を含む）	　　　　円	
申請者が被保険者本人又は配偶者以外の場合は、下記申請者氏名等もご記入ください。	
申請者氏名	連絡先(自宅・勤務先)	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
⑴　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
⑵　預貯金等については、預貯金等を複数所有している場合はその全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
⑶　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。