様式第９号（第１０条関係）

要介護認定
介護保険　　　　　　　　区分変更申請書
要支援認定
薩摩川内市長　　　　　　　　　　様
次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　年　　月　　日
被

保

険

者	被保険者番号											個人番号											　　　		
	医療保険	保険者名		保険者番号		
		被保険者証	記号		番号		枝番		
	フ リ ガ ナ		生年月日	年　 月　 日	
	氏　　　名		性　　別		
	住民票上の
住所	〒　　　　　　　　　　　電話番号
薩摩川内市	
	前回の要介護認定の結果等	現在認定者
のみ記入	要介護１　要介護２　要介護３　要介護４　要介護５　要支援１　要支援２	
			有効期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	変更申請の理由		
				
申請者	フリガナ		被保険者との関係		
	氏　　　名				
	住　　　所	〒	電話番号		
	提出代行者	該当に〇（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設、介護医療院）	
	名　　　称	　　　　　　　　　　　　　　　　（担当ケアマネ　　　　　　　　　　　　）	
			
主治医	主治医の氏名		医療機関名		最近の受診日
又は予定日		
	所在地	〒　　　　　　　　電話番号	
指定医の場合のみ記入　　　診断を受ける日時（　　　年　　月　　日午前・午後　　時）
２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入※医療保険証のコピーを添付してください。	
特定疾病名		
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、薩摩川内市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した審査員に提示することに同意します。

本人署名　　　　　　　　　　　　　　代筆者署名　　　　　　　　 　
※　本人が記載できない場合は本人了解の上、本人署名と代筆者署名を記入すること。

※連絡事項（認定結果通知等の送付先が被保険者欄の住所と異なる場合等に送付先の宛名及び住所等を記入）	
送付先氏名	※※該当に○　被保険者宅・申請者宅・訪問調査立会者宅・その他施設等（施設等名：　　　　　　　）　　　　　　　　　）	
		本人との続柄		
送付先住所	〒