様式第4号(第31条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

資料提出承諾書

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　火災調査のため下記資料(物件)を提出します。なお、調査終了後は(返却、処分)してください。

記

受領者　　　　　　　　　
	
　	切り取り線	　	
　		　	

受領書

　　　　　　　　様

　火災調査のため資料(物件)を受領しました。

　　　　　　　年　　月　　日

職・氏名　　　　　　　　　

　なお、調査終了後は(返却、処分)してください。
　物件については、火災調査のため分解することがあります。	
問い合わせ先	　　　　　課・署　　　　係　担当者