様式第２号（第２条関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
被保険者氏名		

症状が出た日	年　　月　　日	帰国者・接触者相談
センターへの相談日
※相談した場合に記入	年　　月　　日
（　　　　　時頃）	
①医療機関の受診状況	１　受診した	２　受診していない	
（①で「受診した」と回答した場合）
②医療機関の受診日	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
（①で「受診していない」と回答した場合）
③症状（期間などを具体的に）		
④療養のために休んだ期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	⑤左記期間のうち、勤務ができなかった日数

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。）によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。	日	
⑥	上記の療養のために休んだ期間
に給与等の支払を受けましたか。
又は、今後受けられますか。	１　はい	２　いいえ	
⑦	⑥で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その報酬支払の対象となった（なる）期間を記入してください。	年　　月　　日から
	（給与等の額：円）
	
		年　　月　　日まで										
												
（上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。）	
事業主記入欄	年　　　月　　　日	
	上記④～⑦の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。	
	
事業所所在地

事業所名称

事業主氏名	
担当者氏名		電話番号