様式第１号（第２条関係）

国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）

被保険者情報	被保険者記号・番号		世帯主氏名		
	（フリガナ）		生年月日	年　月　日	
	氏名				
	住所		
振込先	金融機関
名称	銀行・金庫・信組

農協・漁協

その他（　　　　）	本店・支店
出張所・本店営業部
本所・支所
その他（　　　　）
※ゆうちょ銀行の場合は、３
桁の店番を記入　　　　　	
	預金別	普通・当座
その他(     )	口座番号								
	口座名義
（カタカナ）															
																
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。	
上記のとおり申請します。

　　　　年　　月　　日

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　電話番号

世帯主氏名

薩摩川内市長　　　　　　　　　　殿	

【受取代理人の欄】（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。	年　　月　　日 	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　住所　同上	
代理人
(口座名義人)	〒　　　－	世帯主との関係	
	（フリガナ）			
	氏名			

保険者
記入欄	支給決定額	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円