様式第58号(第53条関係)
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
薩摩川内市長　　　　　　　　　　印　
介護保険料減免取消通知書
　　　　　年　　月　　日付けで承認しました　　　　年度分介護保険料の減免については、次のとおり取り消しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

減免取消年月日	年　　月　　日	取り消した減免額	　	
取消前保険料額	　	取消後保険料額	　	
取消理由	　	

納期	取消前保険料額	減免額	取消後保険料額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、鹿児島県介護保険審査会に審査請求をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に薩摩川内市を被告として(訴訟において薩摩川内市を代表する者は薩摩川内市長となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の1から3までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
1　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
2　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
3　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。