様式第１号（第４条、第６条の２関係）

（表）

指定給水装置工事事業者指定・更新申請書

薩摩川内市長　　殿
　　年　　月　　日　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号等　　　　　　　　　　　　　　　　　

　薩摩川内市水道事業指定給水装置工事事業者規程（第４条・第６条の２）により指定給水装置工事事業者の（指定・更新）を受けたいので、次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名	
フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	
		
事業の範囲		
機械器具の名称、性能及び数	機械器具調書のとおり	
（添付書類）
　１　申請者の住民票記載事項証明書又は外国人登録証明書の写し並びに経歴書（法人の場合は、商業・法人登記事項証明書及び定款の写し）
２　誓約書（省令様式第２）
３　給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（省令様式第３）
４　機械器具調書
５　市税等の完納証明書
６　事業所の平面図及び付近見取図並びに事業所の写真
７　給水装置工事主任技術者免状の写し及び専属雇用関係を証する書類
８　市外の事業者の場合は、事業所が所在する市町村の指定を証する書類
９　その他市長が必要と認める書類

（裏）

当該給水区域で給水装置工事の
事業を行う事業所の名称	　	
上記事業の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の
交付番号	
		
（備考）この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。