様式第6号その2(第5条関係)
(ビラの作成)
請求書

　薩摩川内市議会議員及び薩摩川内市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びに選挙運動用ビラ及び選挙運動用ポスターの作成の公営に関する条例第9条の規定により、下記の金額の支払を請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

　薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	
印　	

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　円

2　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり

3　選挙の名称　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙

4　候補者の氏名

5　振込先　金融機関名(支店の場合は支店名も)、口座名(普通、当座の別)及び口座番号

備考
　1　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が公職選挙法(昭和25年法律第100号)第93条第1項(同条第2項において準用する場合を含む。)の規定により供託物が没収された場合には、薩摩川内市に支払を請求することはできません。

様式第6号その2(別紙)(ビラの作成)

請求内訳書

候補者氏名　　　　　　　　　　　　

作成金額	基準限度額	請求金額	
備考	
単価
(A)
	枚数
(B)
	金額
(A)×(B)＝(C)	単価
(D)
	枚数
(E)
	金額
(D)×(E)＝(F)	単価
(G)
	枚数
(H)
	金額
(G)×(H)＝(I)		
円	枚	円	円
銭	枚	円	円	枚	円	　	

　備考
　　1　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　2　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　3　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。