様式第5号その1(第4条関係)

ビラ作成証明書

　下記のとおりビラを作成したものであることを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

年　　月　　日　執行　　　　　　　　　選挙　

候補者氏名　　　　　　　　　　印　

記
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
作成枚数	枚	
作成金額	円	
備考	　	

備考
　1　この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　2　ビラ作成業者が薩摩川内市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　3　この証明書を発行した候補者について公職選挙法(昭和25年法律第100号)第93条第1項(同条第2項において準用する場合を含む。)の規定により供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、薩摩川内市に支払を請求することはできません。
　4　1人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
　　(1)　枚数　　　　　　　枚
　　(2)　限度額　　円　　銭×当該作成枚数