様式第１号（第８条関係）

　　年　　月　　日

薩摩川内市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

店舗改装費補助金交付申請書

店舗改装費補助金の交付を受けたいので、薩摩川内市店舗改装費補助金交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
店舗等所在地及び施工業者等	所在地
所有者住所
所有者氏名
延べ面積
施工業者住所
施工業者名
代表者名
電話番号	：薩摩川内市　　　　　　　　　　
：　　　　　　　　　　　　　　　
：　　　　　　　　　　　　　　　
：　　　　　　　m2(店舗等　　　m2)
：薩摩川内市　　　　　　　　　　
：　　　　　　　　　　　　　　　
：　　　　　　　　　　　　　　　
：　　　　　　　　　　　　　　　	
※　施工業者の区分
(市記入箇所)
1・2・3・4			
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
改修工事の内容		
他の補助金の有無	有・無(補助金名：　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	□　固定資産評価証明書
□　市税の滞納がない証明書
□　工事見積書(内訳明細の付いたもの)
□　工事箇所及び内容の分かる図面等
□　店舗等の全体及び工事予定箇所の写真
□　店舗等改修の承諾書(借家等の場合)
□　その他市長が必要と認める書類	

※　施工業者の区分は市で記入しますので、記入しないでください。