様式第１６号（第３６条関係）
負傷者の調査書	
火災種別			火災番号　　　　－　　
所　　属
階　　級
氏　　名　　　　　　　　　　	
出火日時	　　　年　　月　　日　　時　　分		
出火場所	
		
氏　　名		生年月日		
フリガナ		年　　齢	歳	性　別			
住　　所		職　　業			
		国　　籍			

負傷者の区分			負傷時の行動			
負傷別			避難状況			
程　度			発生経過			
受傷部位			負傷原因			
負傷名				

備　考