様式第１５号（第３６条関係）
死者の調査書	
火災種別			火災番号　　　　－　　

所　　属
階　　級
氏　　名　　　　　　　　　　	
火災の種別				
出火者				
出火日時	　　　年　　月　　日　　時　　分		
出火場所	
		
氏　　名		生年月日		
フリガナ		年　　齢	歳	性　別			
住　　所		職　　業			
		死者の区分			

作業中死亡			飲　　酒			
火気取扱中			傷　　病			
			寝たきり			
死　　因			身体不自由			
起　　床			発生経過			

死者の発生した建物等	火元・類焼			
	り災前状況	業　　態			
		用　　途			
		対象物区分			
		構　　造			
		階数　地上／地下	　　　階／　　　階	
		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	損害	焼損程度			
		焼損床面積	㎡	焼損表面積	㎡	
	防火管理・消防用設備等	防火管理者			
		消防計画			
		避難誘導			
		消火訓練			
		共同防火管理			
		適マーク			
		防炎物品			非常警報設備等			
		消火器具			避難器具			
		屋内消火栓設備			誘導灯			
		スプリンクラー			消防用水			
		水噴霧等			排煙設備			
		屋外消火栓設備			連結送水管			
		動力消防ポンプ			連結散水設備			
		自動火災報知設備			非常コンセント			
		漏電火災警報器			無線通信補助			

火元
建物
等	出火階数	地上　　階	出火時死者のいた建物等と同一の建物にいた者の数	
		地下　　階	建　物　内	同　棟		
	出火箇所				同室等		
出火時死者のいた場所	屋内外別				死者一人			
	建物内
階　数	地上　　階		自宅一人			
		地下　　階		施　錠			
	同　別			車両船舶航空機		
	箇所室等			死因・負傷名		
死者発生場所	建物内
階　数	地上　　階			
		地下　　階	国　籍		
	同　別			死傷者区分		
	箇所室等					

出火時死者と一緒にいた者	
年　齢	男	女	不明	計	
０歳～５歳					
６歳～１０歳					
１１歳～２０歳					
２１歳～３０歳					
３１歳～４０歳					
４１歳～５０歳					
５１歳～６０歳					
６１歳～６４歳					
６５歳～					
合　計					

同一建物等内での死傷者数（本人除く）	
死　者					
負傷者					

特記事項